인천광역시동부교육지원청 공고 제 112 호

2026학년도 유치원 입학을 위한 특수교육대상자 선정‧배치 공고

인천광역시동부교육지원청에서 2026학년도 유치원 입학을 위한 특수교육대상자

진단평가 및 선정·교육배치 절차를 다음과 같이 공고합니다.

2025년 8월 18일

인천광역시동부교육지원청교육장

1. 대상

1) 인천광역시에 거주하는 2025년 1월 1일 기준 만 3세~만 5세 유아
※ 2020.1.1.~2022.12.31.출생

※ ‘인천광역시에 거주’라 함은 “서류 접수일 현재 보호자를 포함한 전 가족이 인천광역시에 단독세대로 주민등록이 되어 있고, 실제 거주함”을 의미함

2) 2026학년도 인천광역시 동부교육지원청 관내 유치원 특수학급 또는 일반학급에 배치되기를 희망하는 자로, 현재 특수교육대상자이거나 또는 신규 특수교육대상자 선정을 받고자 하는 유아

※ 유치원 일반학급은 특수학급 설치 유치원 및 특수학급 미설치 유치원의 일반학급을    모두 포함

2. 특수교육대상자 선정·교육배치 일정

일정	내용	기간
공고 및 홍보	○ 특수교육대상자 선정·배치 공고 ○ 특수교육대상자 선정·배치 홍보 - 동부특수교육지원센터 홈페이지 공고 - 관내 유치원 공문 시행 및 홍보 - 관내 장애전문 어린이집, 장애통합 어린이집 홍보	2025. 8. 18.(월) ~ 2025. 8. 22.(금)
신청서 교부 및 접수	○ 동부특수교육지원센터 직접 방문 및 접수 * 사전 전화 예약 필수	2025. 8. 25.(월) ~ 2025. 9. 5.(금)
진단평가	○ 진단평가 장소: 동부특수교육지원센터 ○ 진단평가자: 특수교육지원센터 특수교사, 치료사, 외부 협력기관	2025. 8. 25.(월) ~ 2025. 9. 10.(수)
심의·배치	○ 특수교육대상자 선정·배치를 위한 특수교육운영위원회 심의 실시(예정)	2025. 9. 22.(월) ~ 2025. 9. 26.(금)
결과 알림	○ 선정·배치 결과 유치원 및 보호자 알림(예정) * 운영 상황에 따라 일정이 변경될 수 있음	2025. 10. 2.(목) 예정

3. 신청서 교부 및 서류 접수

1) 기간: 2025. 8. 25.(월) ~ 2025. 9. 5.(금), 평일 9:00 ~ 17:00 시간 내 접수

2) 장소: 동부특수교육지원센터(인천중앙초등학교 별관동 1층)

3) 접수 방법: 보호자 직접 방문 제출(대리인 접수 가능)

4) 기타: 접수 마감 이후 내용 수정 불가, 접수 기간 중 내용 수정 희망 시 센터 방문 필수

※ 진단평가 일정 예약 및 안내 등을 위하여 신청서 방문 제출 시 사전 전화 상담 필수

4. 제출 서류                                        ※ 제출한 서류는 일체 반환하지 않음

특수교육대상 신규 신청자 제출서류	기선정 특수교육대상자 제출서류
① 특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 1부 【서식 1】 ② 특수교육대상자 배치 신청서 1부 【서식 2】 ③ 보호자 의견서 【서식 3】 ④ 배치 의견서 【서식 4】 ⑤ (시각, 청각, 지체장애 해당자) 장애 유무를 알 수 있는 진단서(6개월 이내) 1부 ⑥ (선택) 1년 이내 심리 평가 결과서	① 특수교육대상자 배치 신청서 1부 【서식 2】 ② 보호자 의견서 【서식 3】 ③ 배치 의견서 【서식 4】
공통 제출서류
① 주민등록등본 1부 (최근 1개월 이내, 주민등록번호 뒷자리 미표기, 보호자 거주 확인용) ※ 뒷자리 표기된 등본 제출할 경우, 이름, 생년월일과 성별 숫자만 남기고 모두 수정테이프 등으로 삭제 (예: 123456-3□□□□□□) ② 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서 ………………………………………………… 【서식 5】 ※ 특수교육대상자 법정대리인(보호자) 서명 후 제출 ③ (해당자) 복지카드(장애인증명서) 사본(앞뒤 모두) 1부 ④ (외국인) 외국인등록사실증명서 (최근 1개월 이내) ⑤ (해당자) 주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 추가서류를 요청할 수 있음

서류 제출 시 유의사항

1) 인적사항을 정확하게 기입하고, 주소지는 반드시 도로명 주소로 작성

2) 배치에 대한 보호자의 의견을 자세히 기록

3) 배치 희망 유치원은 동일 유치원이 중복되지 않도록 하여 6지망 이내로 작성

4) 배치 희망 유치원 작성 시 특수학급 미설치 최고 근거리 유치원 필수 포함

5) 배치 희망 유치원 작성 시 특수교육대상자 기선정자일 경우, 현 소속 유치원 필수 포함

(※특수교육대상자 기선정자 중 현 소속교가 사립유치원일 경우는 제외)

6) 배치신청서 우선순위 작성(희망 유치원 중복 기재 시 접수 불가)

7) 장애등록이 되었거나 장애인이라 해서 모두 특수교육대상자로 선정되는 것은 아니며, 동부 특수교육운영위원회 심의를 거쳐 선정 여부가 결정됨

8) 특수교육운영위원회의 심의 결과 1지망교가 아닌 유치원(배치 희망 학급)에 배치될 수 있음.

9) 공통제출 서류 ⑤에 해당할 경우 사전 전화 문의 필수

5. 진단·평가 실시

1) 기간: 2025. 8. 25.(월) ~ 2025. 9. 10.(수), 9:00 ~ 17:00 (주말, 공휴일 제외)

2) 신청서 방문 제출 시: 사전 전화 상담 필수(진단평가 일정 예약 및 안내 등)

3) 장소: 동부특수교육지원센터 인천중앙초등학교 별관동 1층(대상유아 동반)

6. 기타 안내 사항

1) 자유유치원 및 인천시 관내 타 교육지원청 소속 유치원 중복지원 가능

2) 유치원 배치 결과를 통지 받은 후에는 배치된 유치원의 입학전형 및 절차를 따름

3) 특수교육대상자의 의무교육 배치는 정규교육과정에 한함

※ 방과후 과정은 의무교육 배치에 해당하지 않음

4) 접수 마감 이후 내용 수정 불가, 접수 내용 수정 시 센터 방문 필수

5) 보호자의 직접 방문이 어려운 경우 대리인 방문 접수 가능

(【서식 8】유치원 입학 지원 서류 접수 위임장, 대리인 신분증 사본 제출)

7. 동부특수교육지원센터 안내

1) 주소: 인천광역시 연수구 새말로 153, 인천중앙초등학교 별관동 1~2층

2) 문의전화: ☎ (032)455-4622, Fax (032)813-6235

3) 홈페이지: 인천광역시동부교육지원청>교육>특수교육지원센터 공지사항

http://dongbu.ice.go.kr/scholarship/special_notice.jsp

8. 관내 유치원 특수학급 모집 인원(예정) ※ 만3세(22년생), 만4세(21년생), 만5세(20년생)

구분	유치원명	특수학급 현황		모집 인원 (만연령)		주소	전화번호
		학급수	연령별
단 설 ‧ 병 설 유 치 원	논현유치원(단설)	2	만3~5세 혼합연령	3세	1	남동구 은봉로 177	629-9476
				4세
				5세
	인천고잔유치원(단설)	2	만3~5세 혼합연령	3세	3	남동구 앵고개로815번길 71	438-5261
				4세
				5세
	인천구월유치원(단설)	3	만3~5세 단일연령	3세	4	남동구 인하로 622	627-9212
				4세	-
				5세	-
	인천예송유치원(단설)	3	만3~5세 단일연령	3세	4	연수구 컨벤시아대로302번길 23	629-9539
				4세	-
				5세	-
	인천송도꿈유치원(단설)	3	만3~5세 단일연령	3세	4	연수구 송도교육로 79	456-7514
				4세	-
				5세	-
	인천미송유치원(단설)	3	만3~5세 단일연령	3세	4	연수구 아카데미로 655	460-6946
				4세	-
				5세	-
	인천만수초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	3	남동구 소래로 652	629-3558
				4세
				5세
	인천간석초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	3	남동구 석산로208번길 37	510-7875
				4세
				5세
	인천장수초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	2	남동구 담방로 121	461-0363
				4세
				5세
	인천논곡초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	2	남동구 함박뫼로 429	629-5714
				4세
				5세
	인천소래초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	2	남동구 장도로 2	452-8748
				4세
				5세
	인천신월초병설유치원	1	만4~5세 혼합연령	3세		남동구 인주대로776번길 14	629-6107
				4세	2
				5세
	인천정각초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	3	남동구 구월로 228	629-6593
				4세
				5세
	인천장아초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	3	남동구 서창방산로 93	770-7081
				4세
				5세
	인천해송초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	4	연수구 인천타워대로54번길 46	833-0943
				4세
				5세
	인천신정초병설유치원	1	만4~5세 혼합연령	3세		연수구 아트센터대로97번길 72	854-7414
				4세	3
				5세
	인천예송초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	3	연수구 컨벤시아대로252번길 75	458-9239
				4세
				5세
	인천은송초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	·	연수구 센트럴로 460	510-7615
				4세
				5세
	인천현송초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	2	연수구 아카데미로312번길 96	452-8179
				4세
				5세
	인천송담초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	4	연수구 아카데미로 627	456-7590
				4세
				5세
	인천송빛초병설유치원	1	만3~5세 혼합연령	3세	3	연수구 아카데미로343번길 27	745-4881
				4세
				5세
	합계	31			59

※ 유치원 학급 신증설 및 유치원 연령별 학급 편성 현황에 따라 모집 인원이 변경될 수 있음

※ 유치원 교육과정 및 방과후과정(종일반) 등에 대한 상담은 해당 유치원에 직접 상담

[참고] 2025학년도 동부교육지원청 관내 공립특수학교 유치원과정 안내

구분	유치원명	학급현황		2026학년도 진급 예상 인원	주소	전화번호	비고
		학급수	연령별
특수 학교	인천연일학교	1	만3~5세 혼합반	1명	연수구 함박뫼로 208	816-6472	학교 교육 여건에 따라 편성 예정
	인천청선학교	1	만3~5세 혼합반	0명	남동구 인주대로914번길 16	340-8445

※ 특수학교 유치원과정은 별도 계획 및 공고에 의해 모집함

2025. 8. 18.

인천광역시동부교육지원청교육장

【서식 1】 특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 - 신규신청자용

(앞면)
특수교육대상자 진단･평가 의뢰서
대상자	성명		성별		생년월일
	주소
	소속
장애등록 현황	□ 유	장애유형	장애	정도(등급)
	□ 무
보호자	성명			관계
	주소			연락처
진단평가 방법	진단평가 기관			해당서류 제출
	· 특수교육지원센터 방문 : 특수교육지원센터에서 진단평가 가능한 날짜를 안내받은 후 특수교육지원센터에서 실시 · 추후 추가 검사 필요시 외부 협력기관 방문하여 검사 실시할 수 있음			□ 1년 이내 심리 평가 결과서 제출 □ 복지카드 소지
결과통지서 수령 방법 (중복 불가)	□ 등기 우편 수령: 통지서 미수령으로 인해 반송될 경우, 직접 방문 수령 □ 특수교육지원센터 직접 방문하여 수령 ※ 수령 방법 미선택 시 직접 방문 수령으로 간주되며, 방문 수령 시 보호자 신분증, 등본 지참이 필수입니다. ※ 기재된 주소에 이상이 없으며, 보호자의 실책으로 미수령 시 발생하는 불이익은 해당 교육(지원)청에서 책임지지 않음을 확인하였습니까? □ 예 □ 아니요
위 유의 사항에 모두 동의하며, 「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 (인) 기관장 (인) 인천광역시동부교육지원청교육장 귀하

(뒷면)
1. 특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서 제출 및 처리절차
	보호자의 신청									각급학교의 장이 신청
										보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시											30일 이내
		진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
											보호자 또는 각급학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
2. 작성 시 참고사항 (가) 각급 학교의 장이 신청하는 경우 특수교육대상자 보호자의 동의는 보호자의 날인 또는 서명으로 확인함. (나) 접수번호: 시·도(하급)교육청에서 부여하므로 지원자는 기재하지 아니함. (다) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교장의 날인 또는 서명이 있어야 함.

【서식 2】 특수교육대상자 배치 신청서 – 유치원 입학용

특수교육대상자 배치 신청서
접수번호		-			※ 접수번호는 센터에서 기재
대상자	성 명		성별				생년월일
	주 소	도로명 주소로 기재하되 도로명과 건물번호를 정확히 기재
	소 속					□ 일반학급 □ 특수학급
	특수교육 대상자 선정여부	□ 현재 특수교육대상자 (선정된 장애유형 : )				□ 신규 선정 신청자
	장애인 등록여부	장애유형		장애정도(등급)					휠체어 사용 여부
보호자	성 명						대상자와의 관계			대상자의 ( )
	주 소	도로명 주소로 기재하되 도로명과 건물번호를 정확히 기재
	전화번호	연락처(1):					연락처(2):
배치 희망순위		배치 희망 유치원					배치 희망 학급
희망 유 치 원	( 1 )지망						□ 일반학급 / □ 특수학급
	( 2 )지망						□ 일반학급 / □ 특수학급
	( 3 )지망						□ 일반학급 / □ 특수학급
	( 4 )지망						□ 일반학급 / □ 특수학급
	( 5 )지망						□ 일반학급
	( 6 )지망						□ 일반학급
유치원 방과후과정(종일반) 수요조사							□ 희망 / □ 미희망
년 월 일 보호자 (인) 확인자 (담임) (인) 인천광역시동부교육지원청교육장 귀하
* 유치원은 동일 유치원이 중복되지 않도록 하여 6지망까지 기재하되 반드시 일반학급 2개를 포함하여야 함 * 유치원 신청서 방문 제출 시: 사전 전화 상담 필수(진단·평가일시 조율을 위함) * 특수교육운영위원회 심의에 따라 선정되지 않을 수도 있으며 1지망교가 아닌 유치원에 배치될 수 있음 * 유치원 방과후과정(종일반) 수요조사는 사전 희망 수요조사로 배치 관련 상담은 추후 해당 유치원에 문의 * 배치 희망 유치원 작성 시 특수교육대상자 기선정자일 경우, 현 소속교를 반드시 포함하여야 함 (특수교육대상자 기선정자 중 현 소속교가 사립유치원일 경우, 현 소속교를 포함하지 않음)

【서식 3】 보호자 의견서

보호자 의견서
성명				성별		생년월일
발육 및 건강상태	□독립보행 가능 □계단 오르내리기 □휠체어 □보조기 □성인보조 □기저질환( ) □기타(임신 중, 출생 시 및 이후 발달상황, 신체적인 건강상태 등)
학습수행 능력	언어발달		□무발화 □반향어 사용 □한 단어 사용 □두 단어 이상 □문장 사용 □읽기 □쓰기
	인지발달		□지시따르기 □나이 인지 □숫자 인지 □모양 인지 □색깔 인지 □전반적인 인지수준과 학습 수준:
행동특성	□부적응(공격, 자해) □자리이탈 □교출 □자위 □상동행동 □기타:
사회생활 적응능력	기저귀 착용	□대소변 가림 □기저귀 착용 □기타( )
	식사	□스스로 식사 □ 도움 필요
	착탈의	□가능(단추, 지퍼) □도움필요
	신발 착탈	□신기 가능 □벗기 가능
	기타	감정/의사표현, 형제 및 부모, 또래와의 관계, 규칙 지키기, 활동 참여 정도
기타사항	□ 다문화 □ 외국인(국가: ) □ 통번역 필요 여부
보호자 종합의견	특수교육의 필요성과 배치에 대한 보호자 의견
년 월 일 보호자 : (인) 인천광역시동부교육지원청교육장 귀하

※ 본 자료는 입학 시 교육계획 수립용으로 활용되므로 자녀의 현재 상태를 정확하게 작성하시기 바랍니다.

【서식 4】 배치 의견서 – 유치원 입학용
2026학년도 특수교육대상자 유치원 입학 배치 의견서
순위	배치 희망 유치원	보호자 의견
1	( )유치원 특수학급, 일반학급	○ 거주지와 유치원까지 거리 : 약 m (직선거리) ○ 통학방법(교통편) 및 시간 : (도보 / 대중교통 / 자가용),(약 분) ○ 보조기구 이용여부 : ○ 보호자 의견 :
2	( )유치원 특수학급, 일반학급	○ 거주지와 유치원까지 거리 : 약 m (직선거리) ○ 통학방법(교통편) 및 시간 : (도보 / 대중교통 / 자가용),(약 분) ○ 보조기구 이용여부 : ○ 보호자 의견 :
3	( )유치원 특수학급, 일반학급	○ 거주지와 유치원까지 거리 : 약 m (직선거리) ○ 통학방법(교통편) 및 시간 : (도보 / 대중교통 / 자가용),(약 분) ○ 보조기구 이용여부 : ○ 보호자 의견 :
4	( )유치원 특수학급, 일반학급	○ 거주지와 유치원까지 거리 : 약 m (직선거리) ○ 통학방법(교통편) 및 시간 : (도보 / 대중교통 / 자가용),(약 분) ○ 보조기구 이용여부 : ○ 보호자 의견 :
5	( )유치원 특수학급, 일반학급	○ 거주지와 유치원까지 거리 : 약 m (직선거리) ○ 통학방법(교통편) 및 시간 : (도보 / 대중교통 / 자가용),(약 분) ○ 보조기구 이용여부 : ○ 보호자 의견 :
6	( )유치원 특수학급, 일반학급	○ 거주지와 유치원까지 거리 : 약 m (직선거리) ○ 통학방법(교통편) 및 시간 : (도보 / 대중교통 / 자가용),(약 분) ○ 보조기구 이용여부 : ○ 보호자 의견 :
「장애인 등에 대한 특수교육법」에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 : (서명) 인천광역시동부교육지원청 교육장 귀하

* 특수학급 미설치 최고 근거리 유치원 필수 포함(근거리 상황 확인을 위해 필요함)

【서식 5】 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

특수교육대상자 선정･배치를 위한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

◈ 개인정보 수집･이용 동의

항목	수집목적	보유기간
소속, 학생명, 학년, 반, 생년월일, 성별, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소, 보호자와 학생과의 관계	특수교육대상자 선정･배치, 특수교육 및 특수교육관련서비스 제공	특수교육대상자 선정취소일까지 보관, ‘부’ 판정을 받은 의뢰 학생의 개인정보는 최대 3년까지 보관
개인정보 수집･이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정･배치 및 특수교육관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 민감정보 수집･이용 동의

항목	수집목적	보유기간
특수교육대상자 장애유형, 장애인등록 상의 장애유형과 정도, 진단검사 내용, 발육 및 건강상태, 학업성취수준, 행동특성요인, 사회생활적응능력, 진단병명, 진단평가 결과, 배치 결과, 진단일, 진단병원명, 의사 소견	특수교육대상자 선정･배치, 특수교육 및 특수교육관련서비스 제공	특수교육대상자 선정취소일까지 보관, ‘부’ 판정을 받은 의뢰 학생의 개인정보는 최대 3년까지 보관
민감정보 수집･이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정･배치 및 특수교육관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
인천광역시 교육(지원)청, 관외 교육(지원)청, 진단평가 협력기관, 특수교육대상자 배치교	특수교육대상자 선정･배치, 특수교육 및 특수교육관련 서비스 제공	소속, 학생명, 학년, 반, 생년월일, 성별, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소, 보호자와 학생과의 관계 특수교육대상자 장애유형, 장애인등록 상의 장애유형과 정도, 진단검사 내용, 발육 및 건강상태, 학업성취수준, 행동특성요인, 사회생활적응능력, 진단병명, 진단일, 진단병원명, 의사 소견	특수교육대상자 선정취소일까지 보관, ‘부’ 판정을 받은 의뢰 학생의 개인정보는 최대 3년까지 보관
개인정보 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정･배치 및 특수교육관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 신청인

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, ‘개인정보보호법’등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

(만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.)

년        월        일

학 생 명:

보호자(법정대리인):             (인)

(학생과의 관계:                   )

인천광역시동부교육지원청교육장 귀하

【서식 6】 특수교육대상자 배치(신청) 취소 신청서

특수교육대상자 배치(신청) 취소 신청서
성명		성별		생년월일
소속	( )유치원 반
주소
연락처
배치(신청)교	( )유치원(학교)
배치(신청) 취소 사유
위 특수교육대상자의 ( □ 배치 신청 / □ 배치 )를 취소하고자 합니다. 년 월 일 보호자 성명 : (인) 인천광역시동부교육지원청교육장 귀하

【서식 7】 유치원 입학포기 및 선정취소 신청서

입학 포기 및 특수교육대상자

선정 취소 신청서

본인은 2026학년도 유치원 특수교육대상자

선정·배치를 통해 (          )에 입학예정이었으나

아래 사유로 인해 입학을 포기하며 특수교육대상자

선정 취소를 신청합니다.

□ 어린이집 재원

□ 보호자 요청

□ 기타

지원 유아 성명:

보호자 성명:              (인)

년     월     일

인천광역시동부교육지원청교육장  귀하

【서식 8】 유치원 입학 지원 서류 접수 위임장

위 임 장

본인은 2026학년도 유치원 특수교육대상자

선정·배치의 원서 접수 과정을

대리인 (                )에게

위임하며, 그 결과에 이의 없이 따르겠습니다.

※ 첨부 서류: 대리인 신분증 사본

필요시 기타 증빙서류 등

지원 유아 성명:

보호자 성명:              (인)

대리인 성명:              (인)

(유아와의 관계:                )

년     월     일

인천광역시동부교육지원청교육장  귀하